5세대 실손보험 전환 — 11월부터 3년 반값, 도수치료 잦으면 유지 검토
혹시 2013년 3월 이전에 든 실손이라면 올해 11월이 보험료를 다시 따져 볼 시점이에요. 결론부터 말하면 2026년 9월 9일 기준 1·2세대 실손을 5세대로 전환할 때 11월부터 3년간 보험료 50% 할인이 붙고, 우선 6개월만 시행한 뒤 연장을 검토합니다. 1세대에 든 60대 여성의 월 178,489원이 전환 뒤 3년간 21,270원이 된 사례가 있어요. 대신 비중증 비급여 통원은 회당 5만원을 본인이 내고 도수치료는 산정특례 질환이 아니면 빠지니, 도수치료가 잦은 분은 유지도 같이 놓고 봐야 합니다. 7월 말까지 1·2세대 1,643만 6,474건 가운데 5세대로 옮긴 계약은 1만 9,134건, 0.12%예요.
11월부터 열리는 할인은 두 가지예요 — 계약전환 50%와 선택형 특약 30~40%
11월에 시작하는 할인은 서로 다른 두 제도이고, "11월부터 반값"은 앞의 것만 가리킵니다. 계약전환 할인은 2013년 3월 이전에 가입한 1·2세대(약관변경 조건이 없는 초기 실손)를 5세대로 바꿀 때 3년간 보험료를 50% 깎아 주는 제도예요. 선택형 할인특약은 지금 계약을 그대로 두고 비급여 보장을 빼거나 자기부담률을 올려 보험료를 낮추는 방식이고, 인하 폭은 1세대 40%대·2세대 30%대, 기한 없이 운영됩니다.
전환은 5세대 약관으로 넘어가는 것이라 자기부담과 한도가 5세대 기준이 되고, 선택형 특약은 1·2세대 계약이 살아 있는 채로 비급여 부분만 덜어내는 거예요. 금융위원회는 5월 6일 보도자료에서 5세대의 방향을 "필수적 보장은 든든하게, 보험료 부담은 낮게"라고 설명합니다.
5세대 실손보험 보장 구조 — 급여 20%, 비중증 비급여는 통원 5만원 공제
5세대는 급여·중증 비급여·비중증 비급여 세 층으로 나뉘고, 본인부담이 층마다 다릅니다. 급여는 입원 20%, 통원은 건강보험 본인부담률·20%·1만원(병의원, 종합·상급은 2만원) 중 큰 금액을 내요. 급여 입원 자기부담은 연 200만원까지만 차감하고, 그 위로는 자기부담 없이 보험금이 나옵니다. 급여 본인부담이 크게 쌓이면 본인부담상한제 환급으로 건강보험에서 돌려받는 길이 따로 있어요.
비급여는 중증(산정특례 질환)이면 특약1로 입원 30%·통원 Max[30%, 3만원], 한도 5천만원이고, 상급종합·종합병원 입원 자기부담은 연 500만원까지예요. 비중증은 특약2로 입원 50%·통원 Max[50%, 5만원], 한도 1천만원(통원 일당 20만원·100일), MRI 200만원입니다. 도수치료·체외충격파·비급여 주사는 비중증에서 빠지고, 비중증 비급여 보험금이 300만원을 넘으면 보험료가 최대 300%까지 할증돼요.
"5세대는 도수치료가 무조건 안 된다"는 절반만 맞습니다. 산정특례 질환이면 특약1의 3대비급여로 도수치료·증식치료를 포함한 근골격계 이학요법치료와 체외충격파를 연 350만원·50회까지 보장해요. 보장 한도는 판매사가 달라도 같고, 보험료만 회사마다 다릅니다.
1·2세대와 4세대, 5세대를 나란히 놓으면
자기부담과 도수치료에서 차이가 가장 큽니다. 1세대는 자기부담이 0~10%라 도수치료 비용 대부분을 돌려받았고, 5세대 비중증 비급여는 절반에 통원 5만원 공제가 붙어요.
| 항목 | 1·2세대 | 4세대 | 5세대 |
|---|---|---|---|
| 급여 자기부담 | 1세대 0~10% | — | 입원 20%, 통원 Max[20%, 1만·2만원] |
| 비급여 자기부담 | 1세대 0~10% | — | 중증 30%(통원 3만원), 비중증 50%(통원 5만원) |
| 비중증 비급여 한도 | — | — | 연 1천만원(통원 일당 20만원·100일), MRI 200만원 |
| 도수치료 | 보장(1세대 대부분 전액) | — | 비중증 제외, 산정특례 질환은 연 350만원·50회 |
| 보험료 수준 | 5세대의 2배 이상 | 5세대가 이보다 약 30% 낮음 | 1·2세대 대비 절반 이상↓, 4세대 대비 약 30%↓ |
판매사는 16곳인데 공식 자료끼리 셈이 다릅니다. 금융위 보도자료는 생보 7·손보 9, 보험다모아 비교 목록은 손보 10·생보 6이에요. 생보 한 곳이 목록에 없으니 내 보험사가 보험다모아에 안 보이면 회사 홈페이지의 전환 메뉴에서 봐야 합니다. 청구 방식은 세대와 관계없이 같습니다. 전환 뒤에도 실손24로 청구하는 절차는 실손보험 청구 2026 글에 있어요.
3년 반값이면 얼마나 줄어드나 — 178,489원이 21,270원
1세대에 든 60대 여성 사례로 보면 월 178,489원이 전환 뒤 3년간 21,270원, 할인이 끝나는 4년차부터 42,539원입니다. 3년 동안 월 157,219원, 합쳐 565만 9천원이 덜 나가고, 4년차에 42,539원이 돼도 1세대 때보다 월 135,950원 적어요.
같은 사람이 전환 대신 선택형 할인특약(1세대 40%대)을 고르면 178,489 × 0.6 ≈ 107,093원이에요. 5세대 전환 21,270원과 월 8만 6천원 차이가 나지만 1세대의 자기부담 0~10% 보장은 그대로 남습니다. 이 사례는 브라보마이라이프 9월 9일 기사에 실린 것이고, 실제 금액은 회사·나이·성별에 따라 달라져요.
전환하면 손해일 수 있는 경우는 언제인가요
도수치료를 정기적으로 받는 분은 보험료 절감보다 보장 축소가 클 수 있습니다. 회당 10만원짜리 도수치료를 산정특례 없이 받으면 5세대 비중증 특약에선 5만원 공제 뒤 5만원만 돌아오고, 1세대는 대부분 전액이 나왔어요. 월 4회면 20만원 차이라 위 사례의 절감액 15만 7천원을 넘습니다.
비급여 통원이 잦아도 같은 셈이에요. 통원 한 번에 Max[50%, 5만원]가 빠지고, 연 300만원을 넘기면 최대 300% 할증이 붙습니다. 지식iN의 "1세대 실손이 있는데 5세대로 옮겨야 하나요?"라는 질문도 답은 보험료 차액과 최근 1년 비급여 청구액, 이 두 숫자에서 갈려요. 전환 전에 3년 안의 미청구 진료비가 남아 있다면 먼저 정리하는 편이 낫습니다. 기한 세는 법은 실손보험 청구 기간 3년 글에 있어요.
전환과 철회 절차, 내 보험료는 어디서 보나
전환은 지금 가입한 보험사의 5세대 상품으로 하고, 원칙적으로 별도 심사가 없습니다. 1~4세대 가입자 모두 대상이고, 전환 뒤 6개월 안에는 철회할 수 있어요. 3개월 이내면 조건이 없고, 3개월이 지나 6개월까지는 그 사이 보험금 청구가 없어야 되돌릴 수 있습니다.
보험다모아 5세대 비교 첫 화면에는 보험료가 없습니다. 회사·가입담보·성별·생년월일을 넣고 '상품비교하기'를 눌러야 회사별 월 보험료가 나오고, 로그인은 필요 없어요. 다만 이 화면의 가입기준은 '갱신형 1년만기, 1년납, 월납, 최초계약기준'이라 표준 예시에 가깝고, 내 계약의 전환 보험료는 보험사 홈페이지에서 봅니다. 현대해상은 '실손보험/전환실손보험료조회', 삼성화재는 '실손보험 변경'과 '4세대 실손의료비 할인·할증 확인' 메뉴에서 시작합니다.
1세대 가입자가 묻는 것들
강제 전환인가요?
아니에요. 전환은 계약자가 신청할 때만 이뤄지고, 11월 계약전환 할인도 신청한 사람에게 적용됩니다. 지금 계약을 유지하면서 보험료만 낮추고 싶다면 선택형 할인특약이 그 용도예요.
전환했다가 되돌릴 수 있나요?
6개월 안이면 됩니다. 3개월 이내는 조건 없이, 그 뒤 6개월까지는 보험금 청구가 없어야 철회할 수 있어요. 6개월이 지나면 철회가 닫히니 그 안에 판단해야 합니다.
만기가 끝난 실손도 전환되나요?
전환은 계약이 유지되는 동안만 됩니다. 종료된 뒤 다시 들면 신규 가입이라 건강상태·병력 인수심사를 거치고 가입이 제한될 수 있어요. 15년 만기 1세대처럼 재가입이 다가온 계약은 만기 전에 전환 여부를 정해야 합니다.
정리하면 11월 계약전환 할인은 3년간 50%, 우선 6개월이고, 손익은 보험료 차액과 비급여 청구액 두 숫자로 갈립니다. 지금 할 일은 증권에서 가입 시기가 2013년 3월 이전인지와 세대를 확인하고, 보험사 앱·홈페이지의 청구 내역에서 최근 1년 비급여 청구액을 적어 두는 것이에요. 11월에 할인이 열리면 전환 보험료·선택형 특약 보험료·지금 보험료를 그 청구액 옆에 놓고 비교하면 됩니다.
참고 자료: 금융위원회 보도자료 — 5세대 실손의료보험 출시·판매 (2026.5.6) · 보험다모아 실손의료보험(5세대) 상품비교 · 보험다모아 실손의료보험이란? · 브라보마이라이프 2026.9.9 지금, 실손보험 5세대로 갈아타는 게 맞을까
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